Καρωτιδική νόσος

Τι είναι η καρωτιδική νόσος;

Οι κοινές καρωτίδες διαπερνούν τον λαιμό και στη μεσότητα αυτού περίπου ή λίγο πριν από την κάτω γνάθο χωρίζονται στην έξω και έσω καρωτίδα. Οι παθολογίες της έξω καρωτίδας δεν χρήζουν αντιμετώπισης επειδή δεν συμμετέχουν ενεργά στην παροχή του εγκεφάλου με αίμα. Οι στενώσεις όμως της έσω και της κοινής καρωτίδας είναι αυτές που επικεντρώνουν το ενδιαφέρον μας καθώς διαδραματίζουν τον βασικότερο ρόλο στην αιμάτωση του εγκεφάλου.

Όπως και στις υπόλοιπες αρτηρίες του οργανισμού, υπό την επίδραση παραγόντων κινδύνου όπως το κάπνισμα, ο διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία και η υπέρταση, μπορεί να δημιουργηθούν στο εσωτερικό τους αθηρωματικές πλάκες, οι οποίες προκαλούν στένωση του αυλού και διαταράσσουν τη ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο. Το πιο επικίνδυνο ωστόσο είναι ότι όσο μεγαλώνει αυτή η πλάκα, αυξάνεται η πιθανότητα να δημιουργηθεί πάνω της κάποιος θρόμβος ή να αποσπαστεί ένα κομμάτι της, το oποίο παρασυρόμενο από τη ροή του αίματος μπορεί να “σφηνωθεί” σε μία εγκεφαλική αρτηρία και να προκληθεί το λεγόμενο ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Με τον όρο “καρωτιδική νόσος”  λοιπόν, αναφερόμαστε στη στένωση ή απόφραξη των κοινών ή έσω καρωτιδικών αρτηριών.

Η αρτηριοσκλήρωση είναι η βασική πάθηση που προκαλεί στένωση και απόφραξη των αρτηριών. Κατά συνέπεια είναι σημαντικό να επισημαίνουμε συνέχεια ότι ασθενείς με στένωση καρωτίδας παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να υποστούν έμφραγμα του μυοκαρδίου ή να νοσήσουν από περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια και το αντίστροφο.

Συμπτώματα

Η καρωτιδική νόσος συνήθως δεν δίνει συμπτώματα για πολύ καιρό και δυστυχώς συχνά η πρώτη εκδήλωση είναι ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε κάποιες όμως περιπτώσεις εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως ξαφνική μείωση ή απώλεια της όρασης, μούδιασμα ή αδυναμία σε μία πλευρά του σώματος, δυσκολία στην ομιλία ή λιποθυμικό επεισόδιο, τα οποία μπορεί να διαρκέσουν από λίγα λεπτά μέχρι και λίγες ώρες και χαρακτηρίζονται ως παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, εγκεφαλικό επεισόδιο δηλαδή που ο οργανισμός κατάφερε να ξεπεράσει είτε γιατί ο θρόμβος διαλύθηκε εγκαίρως είτε γιατί το κομμάτι της πλάκας που αποσπάστηκε ήταν σχετικά μικρό και δεν απέκλεισε μεγάλη περιοχή του εγκεφάλου. Σε κάθε περίπτωση όμως έχει μέγιστη σημασία η αναγνώριση αυτών των προειδοποιητικών σημαδιών και η έγκαιρη περαιτέρω διερεύνηση τους ώστε να προληφθεί μία μεγαλύτερη και μόνιμη βλάβη αφού ασθενείς με στένωση καρωτίδων και παροδικά ισχαιμικά επεισόδια έχουν συχνότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 35% στα πρώτα 5 χρόνια.

Διάγνωση 

Η διάγνωση στηρίζεται στον υπέρηχο (έγχρωμη υπερηχητική αρτηριογραφία ή triplex) των αγγείων του τραχήλου. Η εξέταση αυτή επιτρέπει μέσω μιας μορφολογικής μελέτης της αθηρωματικής πλάκας (σκληρή, μαλακή, ασταθής), αλλά και μέσω δυναμικών μετρήσεων της ταχύτητας ροής στα σημεία όπου οι αρτηριοσκληρωτικές αλλοιώσεις είναι πιο έντονες, να καθοριστεί με μεγάλη ακρίβεια ο βαθμός στένωσης του αγγείου. Σε περίπτωση διαγνωστικών αμφιβολιών ή υποψίας επέκτασης των αλλοιώσεων στα τμήματα των αγγείων που διατρέχουν τον θώρακα ή το εσωτερικό του εγκεφάλου απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με ψηφιακή, μαγνητική ή αξονική αγγειογραφία.

Στα πλαίσια ενός προεγχειρητικού ελέγχου είναι απαραίτητη και μία απεικόνιση του εγκεφάλου μέσω αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας, καθώς και μία ειδική νευρολογική εξέταση.

Μέθοδοι Θεραπείας

Η προσέγγιση της μεθόδου θεραπείας της καρωτιδικής νόσου εξαρτάται από τον βαθμό στένωσης της έσω ή κοινής καρωτίδας και από το αν έχουν προηγηθεί συμπτώματα ή όχι. Ανεξάρτητα όμως από την συνιστάμενη θεραπεία της στένωσης πολύ σημαντικό ρόλο παίζει και η προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή κατά της αρτηριοσκλήρωσης. Βασικοί πυλώνες αυτής είναι η λήψη ενός αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα (ασπιρίνη/Salospir ή κλοπιδογρέλη/Plavix) καθώς και ενός αντιυπερλιπιδαιμικού φαρμάκου κατά της χοληστερίνης. Σημαντικός είναι επίσης ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου όπως κόψιμο του καπνίσματος, η θεραπεία της υπέρτασης και ο έλεγχος του διαβήτη.

Γενικά, χειρουργική αντιμετώπιση συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς όταν η στένωση είναι >70% ενώ σε συμπτωματικούς, ασθενείς δηλάδη που έχουν ήδη εμφανίσει εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν η στένωση είναι >50%. Σε συμπτωματική στένωση καρωτίδας >50% υπάρχει ένδειξη χειρουργικής θεραπείας εντός 14 ημερών από την αρχή των συμπτωμάτων. Σε επαναλαμβανόμενα συμπτώματα εγκεφαλικού ή σε πλήρη θρομβωτική απόφραξη υπάρχει ένδειξη για επείγουσα χειρουργική θεραπεία.

Τα παραπάνω όρια δεν είναι απόλυτα αλλά λαμβάνονται υπόψη κι άλλοι παράγοντες όπως η ηλικία, τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο του χειρουργείου, όπως η στεφανιαία νόσος, καθώς και η ποιότητα της αθηρωματικής πλάκας αφού μία μαλακή και ανώμαλη πλάκα θρυμματίζεται πολύ πιο εύκολα από μια σκληρή και ομαλή.

Όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση, υπάρχουν δύο διαθέσιμες επιλογές, η ενδαρτηρεκτομή και η ενδαγγειακή προσέγγιση με τοποθέτηση stent. Η ομάδα μου έχει μεγάλη εμπειρία στο να κάνει αυτές τις επεμβάσεις με τοπική αναισθησία γεγονός που μας επιτρέπει να παρακολουθούμε τη λειτουργία του εγκεφάλου σε όλες τις φάσεις του χειρουργείου και να επεμβαίνουμε με ασφάλεια αν αυτό χρειαστεί.

Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση συνίσταται στη διάνοιξη του στενωμένου τμήματος της καρωτίδος με την τοποθέτηση ενός ενδονάρθηκα (stent), ο οποίος προωθείται μέσω της μηριαίας αρτηρίας χωρίς χειρουργικές τομές. Αν και η ενδαγγειακή μέθοδος είναι σαφώς λιγότερο επεμβατική και τραυματική, ιδιαίτερα για τις καρωτίδες, ενέχει μεγαλύτερους κινδυνους επιπλοκών, κυρίως εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οπότε εφαρμόζεται σε ειδικές περιπτώσεις (προηγηθείσα ενδαρτηρεκτομή με επαναστένωση, τράχηλος μετά από ακτινοθεραπεία, στένωση η οποία συνεχίζεται ενδοκρανιακά) ή από ομάδες με πολύ μεγάλη εμπειρία και αριθμό περιστατικών ανά έτος.

Η κλασσική ανοιχτή ενδαρτηρεκτομή αποτελεί ακόμα το “χρυσό κανόνα” της χειρουργικής αντιμετώπισης.