Μαρία Μπούτσικου, Καρδιολόγος, εξειδικευμένη στη Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς και τις Συγγενείς Καρδιοπάθειες
Υπεύθυνη του Τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας καρδιάς και Αξονικής τομογραφίας καρδιάς Mediterraneo Hospital
Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς (MRI) είναι μια μη επεμβατική αναίμακτη απεικονιστική μέθοδος με ευρεία εφαρμογή στη διάγνωση και παρακολούθηση σχεδόν όλου του φάσματος των καρδιαγγειακών παθήσεων.
Τα τελευταία 20 έτη η μαγνητική τομογραφία έχει εξελιχθεί σε πολύτιμο διαγνωστικό εργαλείο στην καρδιολογία. Η τεχνολογική εξέλιξη έχει ανοίξει νέους ορίζοντες, έχει πολλαπλασιάσει τις κλινικές της ενδείξεις, έχει διευκολύνει τις εφαρμογές της και της έχει χαρίσει σημαντική θέση τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση και σχεδιασμό των θεραπευτικών στρατηγικών που αφορούν ασθενείς σε όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών νοσημάτων.
Πρόκειται για μια εξέταση η οποία δεν βασίζεται στη χρήση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας αλλά στη χρήση ισχυρού μαγνητικού πεδίου (1.5Τesla ή 3.0Τesla) και ραδιοκυμάτων για τη σύνθεση εικόνων γι αυτό και είναι ασφαλής να εφαρμοσθεί στην πλειονότητα των ασθενών.
Κατά τη διάρκεια της εξειδίκευσής μου στις Συγγενείς Καρδιοπάθειες ενηλίκων και στη Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς στο Νοσοκομείο Royal Brompton στο Λονδίνο, σε ένα από τα μεγαλύτερα Κέντρα στην Ευρώπη, κατανόησα την σημαντική συμβολή της Μαγνητικής Τομογραφίας στην αρχική διάγνωση αλλά και στην παρακολούθηση ασθενών με απλές και σύμπλοκες καρδιοπάθειες. Η συγκεκριμένη μονάδα είναι η παλαιότερη και μεγαλύτερη στη Βρετανία καθώς και μια από τις μεγαλύτερες παγκοσμίως.
Έχοντας εκπαιδευτεί σε ένα μεγάλο αριθμό μελετών που ανέρχονται σε μερικές χιλιάδες και που καλύπτουν όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών νοσημάτων και όλων των βαθμών πολυπλοκότητας ανέλαβα την υποστήριξη του τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας καρδιάς στο Mediterraneo Hospital εφαρμόζοντας πρότυπα των μεγάλων κέντρων του εξωτερικού. Στο τμήμα μας έχουμε δώσει μεγάλο βάρος στην πραγματοποίηση υψηλής ποιότητας μελετών βασισμένων σε διαγνωστικά πρωτόκολλα σύμφωνα με τις σύγχρονες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, εξατομικευμένα σε κάθε κλινική περίπτωση κι σε στενή συνεργασία με τους παραπέμποντες κλινικούς ιατρούς.
Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην πραγματοποίηση μελετών υψηλού επιπέδου παίζει η συνεχιζόμενη εκπαίδευση όλων των μελών της ομάδας. Τις μελέτες διενεργούν τεχνολόγοι-ακτινολόγοι εξειδικευμένοι και εκπαιδευμένοι στο αντικείμενο της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς με πολυετή εμπειρία.
Η Μονάδα μας αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες μονάδες καρδιακού μαγνητικού συντονισμού στην Ελλάδα με τη διενέργεια περισσότερων από 500 μελετών ετησίως που καλύπτουν όλο το ηλικιακό φάσμα ασθενών και όλο το φάσμα παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήματος.
Με τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς έχουμε τη δυνατότητα να μελετήσουμε όλες τις δομές του καρδιαγγειακού σχηματισμού (καρδιά , αορτή, πνευμονικά αγγεία) και να πάρουμε πληροφορίες τόσο ανατομικές όσο και λειτουργικές. Σε μερικές περιπτώσεις όπου κρίνεται απαραίτητο είναι δυνατόν να χορηγηθεί παραμαγνητική σκιαγραφική ουσία (γαδολίνιο) για τη λήψη περαιτέρω πληροφοριών.
Οι κυριότερες ενδείξεις για τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς.
- Η εκτίμηση της καρδιακής δομής και λειτουργίας (ιδιαίτερα η μελέτη της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς αλλά και της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς στους οποίους η απεικόνιση με υπέρηχο δεν δίνει διαγνωστικές εικόνες)
- Η μυοκαρδίτιδα (φλεγμονή της καρδιάς συνήθως από ιώσεις)
- Καρδιακή προσβολή σε ασθενείς με συστηματικά νοσήματα (σαρκοείδωση, νοσήματα του συνδετικού ιστού)
- Μυοκαρδιοπάθειες (παθήσεις του καρδιακού μυός που ορισμένες φορές έχουν κληρονομικό χαρακτήρα όπως η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η διατατική μυοκαρδιοπάθεια, οι περιοριστικές μυοκαρδιοπάθειες, οι διηθητικές μυοκαρδιοπάθειες όπως η καρδιακή αμυλοείδωση).
- Εκτίμηση του φορτίου σιδήρου στο μυοκάρδιο σε ασθενείς με μεσογειακή αναιμία/ αιμοχρωμάτωση.
- Οι παθήσεις του περικαρδίου (φλεγμονώδης περικαρδίτιδα, πάχυνση του περικαρδίου-συμπιεστική περικαρδίτιδα).
- Η διερεύνηση των αιτίων πρωτοεμφανιζόμενης καρδιακής ανεπάρκειας.
- Η στεφανιαία νόσος: εκτίμηση της λειτουργικότητας του μυοκαρδίου και μελέτη βιωσιμότητας (εκτίμηση της παρουσίας και της έκτασης της μυοκαρδιακής βλάβης μετά από έμφραγμα καθώς και εκτίμηση της αναγκαιότητας για επαναιμάτωση). Επίσης χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της παρουσίας θρόμβου στις καρδιακές κοιλότητες.
Στο πλαίσιο της μελέτης βιωσιμότητας είναι δυνατόν να διενεργηθεί και μελέτη stress MRI (δοκιμασίας φαρμακευτικής κόπωσης με τη βοήθεια του μαγνητικού τομογράφου για την εκτίμηση αναστρέψιμης ισχαιμίας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο πριν την επέμβαση επαναιμάτωσης καθώς και σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο η οποίοι παρουσιάζουν μικροαγγειακή ισχαιμία.
- Βαλβιδοπάθειες (εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου των καρδιακών βαλβίδων και επιβεβαίωση των ευρημάτων της υπερηχογραφικής μελέτης). Μελέτη της επίδρασης της βαλβιδικής νόσου στο μυοκάρδιο).
- Οι όγκοι της καρδιάς (πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί) και του περικαρδίου.
- Οι συγγενείς καρδιοπάθειες σε παιδιά και ενηλίκουςε πριν τη χειρουργική διόρθωση αλλά και μετά τη διόρθωση για τη μακροχρόνια παρακολούθησή τους.
- Μελέτη της ανατομίας των στεφανιαίων αγγείων σε περιπτώσεις ανώμαλης έκφυσης των στεφανιαίων αγγείων σε περιπτώσεις που η αξονική στεφανιογραφία δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή.
- Παθήσεις της αορτής και των πνευμονικών αγγείων.
- Η διερεύνηση για την παρουσία μυοκαρδιακής βλάβης σε ασθενείς με αρρυθμία. Η η απεικόνιση της ανατομίας των πνευμονικών φλεβών και η διενέργεια αγγειογραφίας που μπορεί να βοηθήσει στη χαρτογράφηση της περιοχής πριν από επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής.
Το ερευνητικό ενδιαφέρον πάνω στο αντικείμενο της Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς είναι πολύ έντονο. Καινούργιες τεχνικές που αυξάνουν τη διαγνωστική αξία της μελέτης και μειώνουν το χρόνο που απαιτείται για τη διενέργειά της αναπτύσσονται, ενώ η τεχνητή νοημοσύνη (artificial intelligence) σε συνδυασμό με τη νοημοσύνη των μηχανών (machine learning) έχουν συμβάλλει και θα συμβάλλουν πολύ περισσότερο στο μέλλον στη βελτίωση της ποιότητας των προσλαμβανόμενων εικόνων, την ανάλυση, την επεξεργασία και την ερμηνεία των μαγνητικών τομογραφιών καρδιάς. Χαρακτηριστικά, στην πλειονότητα των Κέντρων παγκοσμίως εφαρμόζονται καινούργιες απεικονιστικές τεχνικές όπως οι Τ1 και T2 χαρτογράφηση για τη διερεύνηση διάχυτης μυοκαρδιακής ίνωσης, η μελέτη ροής σε 4 διαστάσεις (4Dflow), η μελέτη ιστικής παραμόρφωσης με την χρήση εφαρμογών όπως η strain analysis οι οποίες παίρνουν όλο και μεγαλύτερη θέση στην καθημερινή κλινική πράξη.
Στη μονάδα μας υπάρχει η δυνατότητα διερεύνησης όλου του φάσματος των καρδιαγγειακών νοσημάτων με τη χρήση κλασσικών και νεότερων απεικονιστικών τεχνικών όπως η Τ1, Τ2 και Τ2* χαρτογράφηση.
Ειδική αναφορά αξίζει να γίνει στη φαρμακευτική δοκιμασία κόπωσης με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς (Stress MRI)
Η δοκιμασία φαρμακευτικής κόπωσης με τη βοήθεια του μαγνητικού τομογράφου είναι μια εναλλακτική λειτουργική μέθοδος για τη διερεύνηση ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Διενεργείται κατά τη διάρκεια της μελέτης μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς.
Με τη χορήγηση ενός φαρμάκου που ονομάζεται αδενοσίνη επιτυγχάνεται αύξηση του έργου της καρδιάς όπως θα γινόταν αν ο ασθενής περπατούσε στον τάπητα κατά την κλασική δοκιμασία κόπωσης. Η διενέργεια stress ΜRI δεν αυξάνει το χρόνο της εξέτασης και μας δίνει ολοκληρωμένες πληροφορίες που αφορούν τόσο την ανατομία όσο και τη λειτουργία της καρδιάς, την παρουσία ισχαιμίας (δηλαδή μειωμένης παροχής αίματος στο μυοκάρδιο), τυχόν παρουσία μυοκαρδιακής βλάβης , της έκτασης και της βαρύτητάς της δίνοντας σημαντικές πληροφορίες για την πρόγνωση των ασθενών και τους περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς. Η αδενοσίνη είναι ένα σχετικά ασφαλές φάρμακο με κύριες αντενδείξεις την παρουσία σοβαρής Χρόνιας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγής και σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας.
Η συγκεκριμένη μελέτη είναι ένα ισχυρό διαγνωστικό εργαλείο στα χέρια του κλινικού καρδιολόγου καθώς συνδυάζει δύο μελέτες (δυναμική και μελέτη ηρεμίας) και παρέχει ολοκληρωμένες πληροφορίες , τόσο ανατομικές όσο και λειτουργικές.
Περιορισμοί για τη διενέργεια της εξέτασης;
Αν και η μαγνητική τομογραφία καρδιάς είναι μια πολύ ασφαλής διαγνωστική μέθοδος στην οποία μπορούν να υποβληθούν όλες οι ηλικιακές ομάδες, ακόμη και γυναίκες σε εγκυμοσύνη υπό προϋποθέσεις, υπάρχουν ορισμένες αντενδείξεις για τη διένεργειά της.
Η εξέταση αντενδείκνυται σε ασθενείς με παρουσία συσκευών (βηματοδότες ή απινιδωτές) οι οποίοι δεν είναι συμβατοί με το περιβάλλον του μαγνητικού τομογράφου. Ακόμη και οι ασθενείς που φέρουν συμβατές με το μαγνητικό τομογράφο συσκευές θα πρέπει να ακολουθήσουν μια διαδικασία προετοιμασίας από το αρρυθμιολογικό τμήμα του Νοσοκομείου πριν τη διενέργεια της εξέτασης.
Επίσης αντενδείκνυται σε ασθενείς που φέρουν ηλεκτρονικές συσκευές (πχ αντλίες συνεχούς χορήγησης φαρμάκων) ή κάποιες κατηγορίες εμφυτευμάτων (πχ κοχλιακά εμφυτεύματα) ή κάποιες κατηγορίες αγγειακών clips κυρίως στον εγκέφαλο. Η παρουσία μεταλλικών σωμάτων όπως πχ μεταλλικών θραυσμάτων κάτω από το δέρμα αποτελούν αντένδειξη για την είσοδο στο περιβάλλον του μαγνητικού τομογράφου.
Η παρουσία σοβαρού βαθμού νεφρικής λειτουργίας αποτελεί σχετική αντένδειξη όχι για τη διενέργεια της εξέτασης αλλά για τη χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας (γαδολίνιο) καθώς έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση μιας κατάστασης που ονομάζεται συστηματική νεφρική σκλήρυνση.
Η κλειστοφοβία, αποτελεί επίσης σχετική αντένδειξη. Η πλειονότητα των ασθενών με κλειστοφοβία μπορούν, μετά από καθοδήγηση και σχετική προετοιμασία να ολοκληρώσουν την εξέταση ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό αυτών υποβάλλονται σε μαγνητική τομογραφία υπό μέθη με τη συνδρομή και την υποστήριξη του αναισθησιολόγου.
Η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί αντένδειξη για τη διενέργεια της εξέτασης , ωστόσο θα πρέπει να έχει τεκμηριωθεί πολύ καλά η ανάγκη απάντησης του κλινικού ερωτήματος κάθε φορά. Η χορήγηση σκιαγραφικού (γαδολινίου ) στις περιπτώσεις αυτές δεν συνιστάται. Γυναίκες που θηλάζουν μπορούν να υποβληθούν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς και να τους χορηγηθεί γαδολίνιο, ωστόσο θα πρέπει για τουλάχιστον 24 ώρες να απέχουν από το θηλασμό.
Σημειώνεται ότι όλες οι προσθετικές καρδιακές βαλβίδες (βιολογικές ή μεταλλικές) και τα stent στα στεφανιαία αγγεία ΔΕΝ αποτελούν αντένδειξη για τη μαγνητική τομογραφία.
Ωστόσο η παρουσία μεταλλικών στοιχείων στο θώρακα όπως οι συσκευές (βηματοδότες, απινιδωτές, συσκευές μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού (ILR), οι μεταλλικές βαλβίδες, τα μεταλλικά χειρουργικά σύρματα σύγκλεισης του θώρακα, οι συσκευές σύγκλεισης επικοινωνιών) προκαλούν artifacts τα οποία μπορούν σε κάποιο βαθμό να επηρεάσουν την ποιότητα των εικόνων.
