ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ

To Eργαστήριο Ηχωκαρδιογραφίας του Mediterraneo Hospital έλαβε τον Σεπτέμβριο του 2024 πιστοποίηση σε Advanced Level από την Ευρωπαϊκή Ένωση Καρδιαγγειακής Απεικόνισης (European Association of Cardiovascular Imaging – EACVI) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (European Society of Cardiology – ESC). Πρόκειται για το 5ο πιστοποιημένο Εργαστήριο Ηχωκαρδιογραφίας στην Ελλάδα και ένα από τα  87 συνολικά πιστοποιημένα Εργαστήρια σε ολόκληρο τον κόσμο.

Η διάκριση αυτή έρχεται ως αναγνώριση της υψηλής ποιότητας υπηρεσιών στην Διαθωρακική, Διοισοφάγεια, Δυναμική (Stress), Διεγχειρητική, Διεπεμβατική Ηχωκαρδιογραφία καθώς και στις νεότερες τεχνικές (3D, 4D, Strain, AI Εcho, Automated Analysis) που παρέχονται στο Εργαστήριο του Νοσοκομείου Mediterraneο, και οι οποίες καλύπτουν όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών νοσημάτων και όλο το ηλικιακό φάσμα των ασθενών.

To Εργαστήριο διαθέτει υπερσύγχρονο τεχνολογικό με 6 συστήματα Ηχωκαρδιογραφίας σε 3 ξεχωριστές αίθουσες. Εξοπλίστηκε τον Ιούνιο του 2023 με το κορυφαίο σύστημα καρδιαγγειακής 4D απεικόνισης σύγχρονης τεχνολογίας GE Vivid E95 Ultra Edition, βασισμένο σε λογισμικό τεχνητής νοημοσύνης (Αrtificial Ιntelligence). Σε σύγκριση με τα συμβατικά συστήματα ηχωκαρδιογραφίας, το νέο σύστημα λαμβάνει και βελτιστοποιεί σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό πληροφοριών παρέχοντας την καλύτερη δυνατή ποιότητα στην απεικόνιση, σε συνδυασμό με πολλά πολύτιμα εργαλεία ποσοτικοποίησης και βελτίωσης στην επεξεργασία των δεδομένων.

Στη διαθωρακική απεικόνιση:

• Η νέα κεφαλή 3D/4D προσφέρει απαράμιλλη λεπτομέρεια και ανάλυση αντίθεσης σε όλο το εύρος της κλασσικής Ηχωκαρδιογραφίας.
• Live 2D – 3D Βiplane και Triplane Imaging (με λήψη από μία μόνο ηχωκαρδιογραφική τομή 4 κοιλοτήτων, ταυτόχρονη απεικόνιση στην οθόνη δύο και τριών τομών της καρδιάς από έναν καρδιακό κύκλο).
• Πλήρως ενσωματωμένα αυτόματα λογισμικά οπτικοποίησης και ποσοτικοποίησης της αριστεράς κοιλίας, της δεξιάς κοιλίας και του αριστερού κόλπου με παροχή πληροφοριών για τους όγκους των καρδιακών κοιλοτήτων, το κλάσμα εξωθήσεως, τον όγκο παλμού, την καρδιακή παροχή, τον καρδιακό δείκτη και το σύνολο των strain των αντίστοιχων κοιλοτήτων (speckle tracking echo).
• Σε παιδιατρικά περιστατικά, η κεφαλή με το εύρος συχνοτήτων 1,4-5,2 MHz, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μελέτες σε παιδιά.

 Στη δυναμική ηχωκαρδιογραφία (Stress Echo)

• Aξιολόγηση και ποσοτικοποίηση της τμηματικής και συνολικής τοιχωματικής κινητικότητας και συστολικής πάχυνσης της αριστεράς κοιλίας σε ηρεμία και δυναμική φόρτιση, με επεξεργασία του συνόλου των 2D/3D/4D δεδομένων.
• Υπολογισμός του GLS της αριστεράς κοιλίας σε ηρεμία και δυναμική φόρτιση με το λογισμικό AFI (Automatic Function Imaging), σε off line ανάλυση και επεξεργασία των 4D δεδομένων μετά το τέλος της μελέτης.

Το προσωπικό απαρτίζεται από έμπειρους Καρδιολόγους σε όλα τα πεδία της  Ηχωκαρδιογραφικής Απεικόνισης, καθώς και ειδικό νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό με ειδική εκπαίδευση στην προετοιμασία και το χειρισμό των ασθενών που επισκέπτονται τη Εργαστήριο. Τη Διεύθυνση του τμήματος έχει ο Δρ. Αθανάσιος Τσούκας MD, ΜSc, PhD, FESC, Ειδικός Καρδιολόγος με εξειδίκευση στην Διαθωρακική, Διοισοφάγεια και Δυναμική (Stress) Ηχωκαρδιογραφία. Ο Δρ. Αθανάσιος Τσούκας εξειδικεύθηκε στην Ηχωκαρδιογραφία Eνηλίκων και Παίδων στο Hammersmith Hospital του Imperial College, London, UK και διετέλεσε επί 25 χρόνια Διευθυντής του Εργαστηρίου Ηχωκαρδιογραφίας στο Νοσοκομείο «Ασκληπιείο Βούλας».

Η εξαιρετική αυτή διάκριση και πιστοποίηση σε Advanced Level από τις κορυφαίες Ευρωπαϊκές Εταιρείες EACVI και ΕSC πιστοποιεί τη δυνατότητα του Τμήματος να υποστηρίζει πλήρως τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες στην διενέργεια και διάγνωση ηχωκαρδιογραφικών μελετών παρέχοντας υψηλού επιπέδου επιστημονικό έργο. Επιπρόσθετα, επικυρώνει τη δυνατότητα του Τμήματος να διεξάγει ένα εκτεταμένο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα στο αντικείμενο της Καρδιαγγειακής Απεικόνισης επεκτείνοντας παράλληλα τις ήδη υπάρχουσες συνεργασίες με καταξιωμένα κέντρα αναφοράς της Ευρώπης και των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής.

Τσούκας Αθανάσιος MD, PhD, FESC Διευθυντής Εργαστηρίου Ηχωκαρδιογραφίας

Μέχρι πρόσφατα ο πνεύμονας θεωρούνταν ένα όργανο με πρακτικά αδύνατη την υπερηχογραφική απεικόνιση λόγω της παρουσίας αέρα που καθιστά αδύνατη την μετάδοση των ηχητικών σημάτων. Οι  πληροφορίες για την κατάσταση του πνεύμονα προέρχονταν κυρίως από την κλινική εξέταση, την ακτινογραφία θώρακος και την αξονική τομογραφία θώρακος καθώς και έμμεσα ευρήματα από το υπερηχογράφημα καρδιάς.

Ωστόσο, την τελευταία δεκαετία διαπιστώθηκε ότι το πνευμονικό παρέγχυμα μπορεί να δώσει χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές εικόνες σε διάφορες παθήσεις, οι οποίες οφείλονται κυρίως σε τεχνικά σφάλματα (artifact). Το υπερηχογράφημα των πνευμόνων, λοιπόν, μελετά τα συγκεκριμένα artifacts σε συνδυασμό με την απεικόνιση των υποκείμενων δομών σε αντίθεση με τα υπερηχογραφήματα άλλων περιοχών του σώματος, όπου μελετώνται αποκλειστικά όργανα και δομές στην πραγματική τους αναπαράσταση.

Πρωτόκολλο απεικόνισης

Οι τρεις διαθέσιμες κεφαλές υπερήχων είναι η καρδιακή κεφαλή, η κεφαλή αγγείων και η κεφαλή κοιλίας. Οι τρεις αυτοί κεφαλές διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους ως προς την εκπεμπόμενη συχνότητα υπερήχων, τη διεισδυτικότητα της δέσμης και την διακριτική ικανότητα. Αν και όλες οι κεφαλές υπερήχων είναι κατάλληλες για τον έλεγχο των πνευμόνων, στην καθημερινή κλινική πρακτική η καρδιακή κεφαλή είναι κατάλληλη για την υπερηχογραφική εκτίμηση των πνευμόνων, η οποία μπορεί να γίνει στο Εργαστήριο ή ακόμη και στην κλίνη του ασθενούς,  αυτόνομα ή ως μέρος της διαθωρακικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης. Η απεικόνιση γίνεται σε συγκεκριμένες θέσεις στο θώρακα, ανάλογα με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται, και οι οποίες αντιστοιχούν στον δεξιό και αριστερό πνεύμονα.

 Φυσιολογική απεικόνιση

O υπεζωκότας απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα πνεύμονα ως μια λευκή έντονα οριζόντια γραμμή, η υπεζωκοτική ή πλευριτική γραμμή που διαχωρίζει το θωρακικό τοίχωμα από τον πνεύμονα. Ο φυσιολογικός πνεύμονας περιέχει μια μείξη ιστού, αέρα και υγρού (αίματος). Γειτονικοί ιστοί με μεγάλή διαφορά στην πυκνότητα και συνεπώς την ταχύτητα του ήχου διαμέσου αυτών, δημιουργούν artifact όταν μια υπερηχητική δέσμη τους διαπεράσει. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί ο υπεζωκότας με τον πνεύμονα. Ανακλάσεις της πλευριτικής γραμμής απεικονίζονται παράλληλα με αυτή, ονομάζονται A lines και οφείλονται σε artifact.

Απεικόνιση σε δύσπνοια καρδιακής αιτιολογίας

Στην καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται εξαγγείωση υγρού στον διάμεσο χώρο και στις κυψελίδες. Η διαταραχή αυτή στην αναλογία αέρα και υγρού στο πνευμονικό παρέγχυμα, προκαλεί εμφάνιση συμπτωμάτων με τη μορφή της δύσπνοιας ή ακόμη και οξέος πνευμονικού οιδήματος.

Στο υπερηχογράφημα πνεύμονα η διαταραχή αυτή δημιουργεί χαρακτηριστική εικόνα των B lines, δηλαδή artifact με εμφάνιση ουράς κομήτη η οποία προηγείται σημαντικά χρονικά από την εκδήλωση των συμπτωμάτων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας τόσο κλινικά όσο και απεικονιστικά στην ακτινογραφία ή στην αξονική τομογραφία θώρακος.

Οι B lines είναι ευδιάκριτες έντονα ηχωγενείς κάθετες γραμμές οι οποίες ξεκινούν από την πλευριτική γραμμή, επεκτείνονται προς τα πίσω σε όλο το βάθος της απεικόνισης χωρίς εξασθένηση στην ένταση του σήματος και κινούνται ταυτόχρονα με την κίνηση του πνεύμονα. Σε ένα φυσιολογικό πνεύμονα μπορεί να απεικονιστούν έως δύο (2) B lines και μόνο στα βασικά τμήματα. Απεικόνιση με πάνω από τρεις (3) B lines θεωρείται παθολογική και υποδηλώνει με υψηλή ευαισθησία (97%) και ειδικότητα (98%) την καρδιακή ανεπάρκεια ως αιτιολογικό παράγοντα της οξείας δύσπνοιας του ασθενούς (Εικόνα 1).

Απεικόνιση σε άλλες παθολογικές καταστάσεις

Χαρακτηριστικά υπερηγραφικά ευρήματα απεικονίζονται και σε παθήσεις όπως, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), πνευμοθώρακας, πλευριτική συλλογή, πνευμονία, ατελεκτασία, πνευμονικό έμφρακτο, θλάση πνεύμονα και κακοήθεια. Στις παθήσεις βέβαια αυτές οι ασθενείς αναφέρουν επί πλέον συμπτώματα εκτός από τη δύσπνοια, ενώ η ακτινογραφία και η αξονική τομογραφία θώρακα έχουν παθογνωμονικά ευρήματα.

Μελλοντικές εφαρμογές

1. Εκτίμηση των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και δύσπνοια πριν και μετά την αιμοκάθαρση.
2. Εκτίμηση ασθενών με οξεία ή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και δύσπνοια που υποβάλλονται σε αποσυμφορητική αγωγή με χορήγηση διουρητικών φαρμάκων.
3. Εκτίμηση διασωληνωμένων ασθενών στη φάση αποδέσμευσης από τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για προσδιορισμό του κατάλληλου χρόνου αποσωλήνωσης.
4. Έχει προταθεί η προσθήκη του υπερηχογραφήματος πνευμόνων στο πρωτόκολλο δυναμικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης (stress echo) με δοβουταμίνη.

Συμπέρασμα

Η ακρόαση και η εκτίμηση του αναπνευστικού συστήματος αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα στην καθημερινή κλινική εξέταση των καρδιολογικών ασθενών. Κατά αναλογία, οι σημαντικές πληροφορίες που προσφέρει το υπερηχογράφημα των πνευμόνων για το καρδιαγγειακό σύστημα, αναμένεται να το καταστήσουν σύντομα αναπόσπαστο τμήμα της ηχωκαρδιογραφικής εξέτασης. Το υπερηχογράφημα πνευμόνων γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλές λόγω των πλεονεκτημάτων της μεθόδου, όπως ευκολία στην μεταφορά του εξοπλισμού, δυνατότητα να γίνει παρά την κλίνη του ασθενούς, δυνατότητα διαδοχικών εκτιμήσεων, μη επιβάρυνση του ασθενούς με σκιαγραφικά υλικά και ακτινοβολία.

Τσούκας Αθανάσιος MD, PhD, FESC
Διευθυντής Εργαστηρίου Ηχωκαρδιογραφίας

Τι είναι η εξέταση Stress Echo;

Η Δυναμική Ηχωκαρδιογραφία (Stress Echo) ανήκει στις νεότερες τεχνικές και αποτελεί μία εξαιρετικά χρήσιμη και ασφαλή μέθοδο για την πρώιμη και αξιόπιστη ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου. Είναι γνωστό ότι ακόμη και ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο δεν εμφaνίζουν πάντα στηθάγχη στην ηρεμία ενώ και το ηλεκτροκαρδιογράφημα τους είναι συχνά φυσιολογικό. Η τεχνική του Stress Echo βασίζεται στο γεγονός πως κατά τη διάρκεια του stress, σε ασθενή με σημαντική στένωση ενός ή περισσοτέρων στεφανιαίων αγγείων, θα προκληθεί μείωση της μυοκαρδιακής αιμάτωσης και διαταραχή στην πάχυνση και κινητικότητα τμημάτων του μυοκαρδίου.
                                                                                                                           

Ποιες είναι οι ενδείξεις του Stress Echo;

Οι κύριες ενδείξεις της μεθόδου είναι:

1.     Η διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς μετρίου κινδύνου που αναφέρουν συμπτώματα με επεισόδια προκάρδιου άλγους ύποπτα για στηθάγχη ή επεισόδια δύσπνοιας προσπαθείας.

2.    Η ανίχνευση στεφανιαίας νόσου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με πολλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.

3.    Η εκτίμηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε στεφανιαία αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stents ή χειρουργική αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass).

4.    Στα πλαίσια προεγχειρητικού ελέγχου σε ασθενείς μετρίου ή σημαντικού περιεγχειρητικού κινδύνου.

5.    Σε περιπτώσεις βαλβιδοπαθειών κυρίως για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων των ασθενών.

Με ποια διαδικασία γίνεται και ποια είναι η διάρκεια του Stress Echo;

Η εξέταση μπορεί να γίνει με τρεις τρόπους και αυτοί είναι η φαρμακευτική δοκιμασία με χορήγηση του φαρμάκου δοβουταμίνη, η άσκηση σε εργομετρικό ποδήλατο ενσωματωμένο στο εξεταστικό κρεβάτι και η κόπωση σε κυλιόμενο τάπητα. Το Stress Echo γίνεται σε εξειδικευμένο Κέντρο από έμπειρο και πιστοποιημένο Καρδιολόγο με εξειδίκευση στην Δυναμική Ηχωκαρδιογραφία.

Η φαρμακευτική δοκιμασία είναι η πλέον συχνά χρησιμοποιούμενη και αξιόπιστη μέθοδος σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% παγκοσμίως. Ορισμένα φάρμακα από την φαρμακευτική αγωγή που ακολουθούν οι ασθενείς πιθανώς να πρέπει να διακοπούν πριν την εξέταση σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού.

Αρχικά γίνεται τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα για χορήγηση των φαρμάκων, τοποθέτηση πιεσόμετρου στο βραχίονα για μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως και σύνδεση σε monitor για παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, του ρυθμού και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος σε όλη τη διάρκεια της εξέτασης. Χορηγείται η δοβουταμίνη με συγκεκριμένο διεθνές πρωτόκολλο σε 4 στάδια διάρκειας 3 λεπτών το καθένα και χορήγηση απλής σκιαγραφικής ουσίας στα διάφορα στάδια της εξέτασης για λεπτομερή απεικόνιση των τοιχωμάτων της καρδιάς. Σημειωτέον ότι αυτή η σκιαγραφική ουσία δεν έχει καμία σχέση με τις αντίστοιχες ουσίες που χρησιμοποιούνται στην αξονική ή στην μαγνητική τομογραφία.

Η ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση, παρακολούθηση και καταγραφή είναι συνεχής από συγκεκριμένες θέσεις απεικόνισης. Στο τέλος της εξέτασης γίνεται ανάλυση όλων των δεδομένων για κάθε στάδιο σε ειδικό ενσωματωμένο σταθμό εργασίας.

Η εξέταση διαρκεί 12 λεπτά και συνολικά ο χρόνος προετοιμασίας πριν την εξέταση και παρακολούθησης μετά την εξέταση διαρκεί 45-60 λεπτά ή και περισσότερο εάν η εξέταση είναι θετική για ισχαιμία μυοκαρδίου. Μετά την εξέταση ο ασθενής μπορεί να φύγει από το Εργαστήριο, να οδηγήσει, να έχει τις συνήθεις κοινωνικές του επαφές και να έχει πλήρεις δραστηριότητες.

Stress Echo, Τεστ Κοπώσεως ή Σπινθηρογράφημα Καρδιάς;

Το γνωστό απλό τεστ κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα δεν είναι μέθοδος πρώτης εκλογής, γιατί έχει ιδιαίτερα χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου και συνιστάται μόνον όταν δεν είναι διαθέσιμη καμία άλλη μέθοδος. Επιπλέον, ομάδες ασθενών, όπως ασθενείς με δύσπνοια, με κακή φυσική κατάσταση, με αναπνευστικά ή ορθοπεδικά προβλήματα, και αρκετοί ηλικιωμένοι ασθενείς δεν μπορούν να υποβληθούν σε κόπωση στον τάπητα.

Το σπινθηρογράφημα καρδιάς είναι αξιόπιστη μέθοδος, με ευαισθησία παρόμοια με εκείνη του stress echo. Ο ασθενής όμως λαμβάνει ραδιενεργό φάρμακο ενδοφλέβια και μεγάλο ποσοστό ακτινοβολίας, η οποία ανάλογα με την παλαιότητα του μηχανήματος μπορεί να είναι ισοδύναμη και με εκατοντάδες ακτινογραφίες θώρακα. Μετά την εξέταση ο ασθενής θα πρέπει να αποφύγει την επαφή με μικρά παιδιά ή εγκύους για 24-48 ώρες. Μειονέκτημα αποτελεί η διάρκεια της εξέτασης η οποία, συνολικά με την προετοιμασία και την παρακολούθηση, είναι 3-5 ώρες.

Έχουν εφαρμογή οι νέες τεχνολογικές εξελίξεις στο Stress Echο;

Είναι ραγδαία η ανάπτυξη της τεχνολογίας γενικά στην ιατρική απεικόνιση. Με τα σύγχρονα λογισμικά Τεχνητής Νοημοσύνης (ΑΙ – Αrtificial Intelligence) τόσο η ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση στη διάρκεια της εξέτασης όσο και η ανάλυση και η ποσοτικοποίηση όλων των πληροφοριών επιτυγχάνεται άριστα, σε δεύτερο χρόνο και μετά το τέλος της εξέτασης χωρίς να είναι απαραίτητη η παρουσία του ασθενή. Το Mediterraneo Hospital εξοπλίστηκε τον Ιούλιο του 2023 με ανάλογο μηχάνημα Ηχωκαρδιογραφίας που υποστηρίζεται από λογισμικά Τεχνητής Νοημοσύνης.