ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Με επιτυχία ολοκληρώθηκε στο Ευγενίδειο Ίδρυμα το 3o Athens Cardiovascular Symposium στις 29 και 30 Νοεμβρίου. Ήταν μια συνδιοργάνωση του Mediterraneo Hospital, του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου και της Ελληνικής Φλεβολογικής Εταιρείας υπό την αιγίδα του ΕΚΠΑ και της Ελληνικής Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας.

Το συνέδριο είναι ένα φόρουμ ενημέρωσης, ανταλλαγής απόψεων και συζητήσεων για καρδιολόγους, καρδιοχειρουργούς και αγγειοχειρουργικούς εστιασμένο στις παθήσεις της αορτής από την αορτική βαλβίδα μέχρι τον διχασμό της αορτής. Συνολικά παρουσίασαν 65 ομιλητές και επιπλέον έγιναν 30 ελεύθερες ανακοινώσεις από ισάριθμους νεότερους συναδέλφους.

Το συνέδριο είχε έντονη διεθνή παρουσία και συμπεριλάμβανε μερικούς από τους ποιο διακεκριμένους ειδικούς για τα θέματα που συζητήθηκαν. Από το Mediterraneo Hospital ξεχώρισαν ο Συντονιστής Διευθυντής της Β’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής, Καθ. Γ.Γερουλάκος, o Διευθυντής της Β’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής, Ταξίαρχος ε.α. αγγειοχειρουργός κ. Β. Τζιλαλής και ο Διευθυντής του Τμήματος Επεμβατικής Καρδιολογίας, κ. Ν. Μαγγίνας.

Ιδιαίτερα ενδιαφέρον ήταν το μήνυμα του Υπουργού Υγείας κ. Γεωργιάδη στην τελετή ενάρξεως, προφανώς γιατί οι καρδιοαγγειακές παθήσεις είναι σημαντικό θέμα δημοσίας υγείας και η κυρία αιτία θανάτων στην Ελλάδα.

Καθ. Γεώργιος Γερουλάκος
Διευθυντής 2^ης Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital

Η Α.Α είναι τελειόφοιτη αριστούχος της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, 24 ετών μια από τις καλύτερες φοιτήτριές μου την τελευταία οκταετία. Κατά την διάρκεια των σπουδών της έδειξε ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την ειδικότητα της αγγειοχειρουργικής. Συμμετείχε στις κλινικές και εκπαιδευτικές δραστηριότητες της πανεπιστημιακής αγγειοχειρουργικής κλινικής του Αττικού Νοσοκομείου πολύ περισσότερο από το αναμενόμενο για προπτυχιακό φοιτητή. Παρακολούθησε για λίγες εβδομάδες τη λειτουργία διακεκριμένης και πρωτοποριακής αγγειοχειρουργικής κλινικής στο Μόναχο. Η πρόσφατη επικοινωνία της με το υπουργείο Υγείας, για να αρχίσει ειδικότητα στο νοσοκομείο που εκπαιδεύτηκε σαν φοιτήτρια, ήταν μια δυσάρεστη εμπειρία. Ο χρόνος αναμονής για να αρχίσει την εκπαίδευση της, ως ειδικευόμενη είναι έξη έτη. Προφανώς δεν θέλει να δει το χρόνο και τον κόπο που επένδυσε να ευτελίζεται, να μην αξιοποιείται σωστά και τις φιλοδοξίες της να παραμένουν στάσιμες για τεχνικούς λόγους. Σχεδιάζει να συνεχίσει την εκπαίδευση της σαν ειδικευόμενη στη Γερμανία.

Δυστυχώς, παρόμοιες πολυετείς αναμονές παρουσιάζονται στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία της χώρας μας σε πολυάριθμες ειδικότητες, όπως η χειρουργική, η δερματολογία, η ενδοκρινολογία και άλλες. Αυτή η σταθερά και συνεχιζόμενη απώλεια του τοπικού ταλέντου της ιατρικής από την χώρα μας δεν επηρεάστηκε από την βελτίωση του οικονομικού κλίμακος την τελευταία τετραετία. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία του ιατρικού συλλόγου Αθηνών τη δεκαετία 2013-2023 περίπου 320 γιατροί άνευ ειδικότητος ζητούν κάθε χρόνο την έκδοση πιστοποιητικών για εργασία στο εξωτερικό. Οι νέοι γιατροί που μετακινούνται για να συνεχίσουν την εκπαίδευση τους στη Κεντρική, την Βόρεια Ευρώπη και τις ΗΠΑ είναι οι άριστοι και συνήθως οι πιο φιλόδοξοι, που δεν είναι διατεθειμένοι να συμβιβαστούν με τις σοβαρές δυσλειτουργίες του συστήματος. Διαπρέπουν στο εξωτερικό και μας κάνουν υπερήφανους για τις επιτυχίες τους. Είναι ακριβώς αυτοί, που τόσο έχουμε ανάγκη για την αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας. Η αδυναμία της πολιτείας να τους αξιοποιήσει και η φυγή τους στο εξωτερικό, συνοδεύεται από εξαγωγή του σημαντικού κεφαλαίου που δαπανήθηκε από την κρατική εκπαίδευση για τις σπουδές τους, στις χώρες υποδοχής τους. Στη χώρα μας δεν έχει υπολογιστεί το ακριβές ποσό που πληρώνει ο φορολογούμενος για τις προπτυχιακές σπουδές στην ιατρική αλλά στην Αγγλία υπολογίζεται σε 230.000 λίρες επιπλέον των διδάκτρων που πληρώνει κάθε φοιτητής.

O κορεσμός και η λίστα αναμονής για τις θέσεις των ειδικευομένων οφείλεται και στην παντελή έλλειψη προγραμματισμού. Οι προκηρύξεις των κενών θέσεων δεν στηρίζονται σε λεπτομερή ανάλυση των αναγκών της χώρας σε κάθε ειδικότητα. Επίσης η κατανομή των θέσεων ειδικότητος δεν γίνεται ανάλογα με τις δυνατότητες και τις ανάγκες των εκπαιδευτικών κέντρων και συχνά είναι αποτέλεσμα προσωπικών διασυνδέσεων των ενδιαφερομένων διευθυντών των κλινικών και εργαστηρίων με το υπουργείο. Ακόμα δεν έχουν θεσμοθετηθεί κριτήρια για την επιλογή των νοσοκομείων που θα παρέχουν πλήρη η μερική ειδικότητα. Πρόσφατη έρευνα του Εργαστηρίου Μελέτης Απόδημου Ελληνισμού του Ιονίου Πανεπιστημίου σε μικρό δείγμα 40 Ελλήνων που ζουν στο εξωτερικό έδειξε ότι οι ποιο σημαντικοί λόγοι του brain drain για εκείνους είναι η καλύτερες προοπτικές εξέλιξης στο εξωτερικό, η αδυναμία εύρεσης εργασίας στο τομέα τους, η έλλειψη αξιοκρατίας στην Ελλάδα και οι υψηλότερες αποδοχές στο εξωτερικό.

Η όλη κατάσταση είναι σήμερα, πανομοιότυπη με ό,τι βίωσα προ 30 ετών όταν, απόφοιτος της ιατρικής του ΕΚΠΑ, έπρεπε να πάρω τις αποφάσεις μου για την εξειδίκευση μου.
Επέστρεψα στη Αθήνα μετά από 29 έτη στο Λονδίνο και τις ΗΠΑ. Το πρόβλημα είναι γνωστό στους αρμόδιους φορείς για τουλάχιστον μια τριακονταετία, χωρίς να έχει ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση για την αντιμετώπιση του. Η αύξηση των αποφοίτων της ιατρικής που θα προκληθεί από τη λειτουργία ιδιωτικών ιατρικών σχολών και των αγγλόγλωσσων τμημάτων στα δημόσια πανεπιστήμια της χώρας μας θα αυξήσει περεταίρω την πολυετή αναμονή για την ειδίκευση.

Είναι επιτακτική η ανάγκη πολιτικών που θα ανακόψουν τη φυγή. Σε αυτά θα μπορούσαν να συμπεριλαμβάνονται η δυνατότητα των αριστούχων να αρχίσουν άμεσα και κατά προτεραιότητα την ειδικότητα τους στο νοσοκομείο της επιλογής τους, υπό την προϋπόθεση ύπαρξης κενών θέσεων. Αυτό θα αποτελούσε ένα επιπλέον κίνητρο για τους φοιτητές μας να επιδιώξουν να πετύχουν τη καλύτερη δυνατή βαθμολογία κατά τη διάρκεια των σπουδών τους στις ιατρικές σχολές της χώρας μας. Ετήσιες πανελλήνιες εξετάσεις θα μπορούσαν εναλλακτικά να είναι μια λύση για την αξιοκρατική τοποθέτηση των ενδιαφερομένων όπως γίνεται στην Γαλλία, τη Ρουμανία και αλλού. Ασφαλώς οι καλύτερες αποδοχές για τους ειδικευόμενους και η λεπτομερής χαρτογράφηση των αναγκών στα πλαίσια πανελλήνιου εκπαιδευτικού προγράμματος ειδικότητος είναι μέρος της λύσης.

Βασίλειος Δ. Τζιλαλής MD, MSc, PhD
Αγγειοχειρουργός – Ενδαγγειοχειρουργός
Αν. Διευθυντής Β´ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital
τ. Διευθυντής Αγγειοχειρουργικής κλινικής 401 Γεν. Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αθηνών

Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία στο σώμα μας. Αρχίζει από την καρδιά (αορτική βαλβίδα), συνεχίζει σαν αγγλικό ερωτηματικό ή απλή ποιμενική ράβδος στο αορτικό τόξο, που δίνει τις καρωτίδες αρτηρίες και τις αρτηρίες των άνω άκρων και μεταπίπτει στην κατιούσα θωρακική και μετά στην κοιλιακή αορτή. Μετά – περίπου στο ύψος του ομφαλού – διχάζεται στις λαγόνιες αρτηρίες. Η κοιλιακή αορτή στο ανώτερο τμήμα της έχει τέσσερις βασικούς αρτηριακούς κλάδους, που αιματώνουν όλα τα σπλάχνα.

Η Ενδαγγειακή Αποκατάσταση ΘωρακοΚοιλιακών Ανευρυσμάτων (ΕΑΘΚΑ) είναι μια ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση, που θεραπεύει ανευρύσματα και διαχωρισμούς της αορτής στο θώρακα και την κοιλιά. Γίνεται από μικρότατες τομές ή ακόμη και χωρίς τομές από τις μηροβουβωνικές πτυχές ή και τη μασχάλη.

Όταν η αορτή διαταθεί ιδιαίτερα (ανεύρυσμα) ή σχιστεί εσωτερικά (διαχωρισμός), απαιτείται θεραπεία, γιατί οι παραπάνω καταστάσεις είναι δυνητικά θανατηφόρες. ‘Όταν τα ανευρύσματα αφορούν σε τμήματα της αορτής όπου δεν υπάρχουν ζωτικοί κλάδοι (κατιούσα θωρακική ή υπονεφρική κοιλιακή αορτή), η ενδαγγειακή θεραπεία είναι απλή, όπως απλά είναι και τα ενδομοσχεύματα (που είναι άμεσα διαθέσιμα) και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι 2-3 ημέρες.

Στις περιπτώσεις εκτεταμένων ανευρυσμάτων ή διαχωρισμών της θωρακικής, που επεκτείνονται και στην κοιλιακή αορτή (θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα), για την ΕΑΘΚΑ απαιτούνται ειδικά ενδομοσχεύματα με θυρίδες (“μικρά παράθυρα”) ή πλάγιους κλάδους για να καταστεί ικανή η αιμάτωση των κλάδων της αορτής, που εκφύονται πια μέσα από τα ανευρύσματα. Στις περιπτώσεις αυτές, εκτός από τις τομές στις μηριαίες περιοχές, απαιτούνται και τομές στις μασχαλιαίες αρτηρίες. Φυσικά, χρειάζεται γενική αναισθησία και ειδικές μεγάλες αίθουσες χειρουργείου με τους πιο σύγχρονους αγγειογράφους (υβριδικές χειρουργικές αίθουσες σαν αυτές που διαθέτει το Mediterraneo Hospital). Η νοσηλεία απαιτεί συνήθως 5 – 7 ημέρες.

Τα ειδικά ενδομοσχεύματα με θυρίδες ή πλάγιους κλάδους για τα θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα απαιτούν ειδικό σχεδιασμό (μετά την προεγχειρητική αξονική τομογραφία και τα ειδικά λογισμικά), για να κατασκευαστούν στο εξωτερικό σύμφωνα με την ανατομία των  αρτηριακών κλάδων του εκάστοτε ασθενούς. Υπάρχουν περιπτώσεις, που κάποιες ανατομίες ταιριάζουν με λίγα τέτοια ενδομοσχεύματα, που είναι “έτοιμα στο ράφι”, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ακόμη και σε περιπτώσεις ρήξεων θωρακοιλιακών ανευρυσμάτων.

Όλα τα παραπάνω απαιτούν νοσοκομεία με Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας, ειδική Αναισθησιολογική υποστήριξη και Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), Υβριδική Αίθουσα Χειρουργείου και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό. Είναι οι λεγόμενες Ομάδες Αορτής, που συμβάλλουν στην ομαλή εξέλιξη τέτοιων περιστατικών.

Ο χρυσός κανόνας της αντιμετώπισης παθήσεων της θωρακοκοιλιακής αορτής ήταν το ανοικτό χειρουργείο σε εξειδικευμένα κέντρα. Ποιο κέντρο όμως υπάρχει στην Ευρώπη να συγκριθεί με τη χειρουργική πάνω από 3300 τέτοιων ανευρυσμάτων από τον J. Coselli στο Texas των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής; Και ο ίδιος, σε τελευταία άρθρα, παραδέχεται ότι οι επιπλοκές μετά την αντιμετώπιση θωρακοιλιακών ανευρυσμάτων είναι λιγότερες με την Ενδαγγειακή Αποκτάσταση ΘωρακοΚοιλιακών Ανευρυσμάτων (ΕΑΘΚΑ). Μπορεί η ΕΑΘΚΑ να είναι ελάχιστα επεμβατική και μπορεί να γίνει και διαδερμικά (χωρίς τομές), αλλά δεν παύει να είναι συνολικά η μεγαλύτερη παρέμβαση στην αορτή και τους κλάδους της, σε έκταση και σε χρόνο. Έτσι, οι επιπλοκές όπως θάνατος, παραπάρεση ή παραπληγία, νεφρική ανεπάρκεια, καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, αιμορραγία είναι σαφώς λιγότερες από το ανοικτό – κλασσικό χειρουργείο που απαιτεί συνεχόμενη μεγάλη τομή αριστερά πλάγια στον ασθενή από το θώρακα ως την κοιλιά του. Στο ανοικτό – κλασσικό χειρουργείο απαιτούνται πολλές μονάδες αίματος και η νοσηλεία σε ΜΕΘ επιβεβλημένη.

Η ΕΑΘΚΑ έχει εφαρμοστεί με επιτυχία από το 2015 πολλές φορές στο Mediterraneo Hospital. Τα περιστατικά ήταν ιδιαίτερα και πολύπλοκα με πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες, αλλά ο σωστός σχεδιασμός και η εκτέλεση, οι υποδομές του νοσοκομείου και η Ομάδα Αορτής συνέβαλαν στην άριστη έκβαση αυτών.

Νεκτάριος Γαλάνης MD, PhD, Αγγειοχειρουργός

Εδώ και 2 περίπου χρόνια πραγματοποιούνται στο Mediterraneo Hospital με μεγάλη επιτυχία από την ομάδα μου και εμένα, επεμβάσεις καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής με περιοχική-τοπική αναισθησία.

Οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται με τον ασθενή σε πλήρη συνείδηση καθ῾όλη τη διάρκεια της επέμβασης, χωρίς την ανάγκη χρησιμοποίησης ενδοεγχειρητικής νευρολογικής παρακολούθησης (neuromonitoring).

Η καθιερωμένη πλέον μέθοδος περιοχικής αναισθησίας σε αυτή την επέμβαση, επιτρέπει στην χειρουργική ομάδα να παρακολουθεί στενά τη νευρολογική λειτουργία του ασθενούς καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης και να αναγνωρίζει ταχύτατα ενδοεγχειρητικές νευρολογικές συνέπειες, επεμβαίνοντας άμεσα (με την τοποθέτηση μιας παροδικής κυκλοφοριακής παράκαμψης – shunt) και προφυλάσσοντας τον ασθενή από ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Επιπλέον επιτρέπει στους ασθενείς να κινητοποιούνται άμεσα και να παίρνουν εξιτήριο μετά από 24 – 48 ώρες, επιστρέφοντας στις καθημερινές τους δραστηριότητες.

Μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου αποτελεί επίσης το γεγονός ότι ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα, δεν επιβαρύνονται με μια ολική αναισθησία.