ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΑΤΑ

Πραγματοποιήθηκε με επιτυχία για πρώτη φορά στην Ελλάδα καυτηριασμός νευροενδοκρινούς όγκου παγκρέατος με την βοήθεια ενδοσκοπικού υπερήχου από τον Επεμβατικό Γαστρεντερολόγο και Διευθυντή του τμήματος Υβριδικής επεμβατικής ενδοσκόπησης του Mediterraneo Hospital, κ. Γεώργιο Μαυρογένη. Πρόκειται για μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική που εφαρμόζεται σε επιλεγμένα κέντρα του εξωτερικού για την θεραπεία νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος καλής διαφοροποίησης και διαμέτρου < 2 εκ. Κατά την επέμβαση ο ιατρός προωθεί ένα ειδικό γαστροσκόπιο από το στόμα στον στόμαχο και από εκεί υπό την καθοδήγηση υπερήχων προωθείται μία λεπτή βελόνα μέσα στον παγκρεατικό όγκο. Με την βοήθεια ραδιοσυχνοτήτων καυτηριάζεται ο όγκος και ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο την επόμενη μέρα. Η τεχνική αυτή διάρκειας < 20 λεπτών έχει αποτελεσματικότητα μέχρι και 85% για επιλεγμένους νευροενδοκρινείς όγκους παγκρέατος ενώ αναμένονται τα ερευνητικά αποτελέσματα και για άλλους όγκους παγκρέατος, ήπατος και επινεφριδίων.

Καθ. Γεώργιος Γερουλάκος
Διευθυντής 2^ης Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital

Η Α.Α είναι τελειόφοιτη αριστούχος της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, 24 ετών μια από τις καλύτερες φοιτήτριές μου την τελευταία οκταετία. Κατά την διάρκεια των σπουδών της έδειξε ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την ειδικότητα της αγγειοχειρουργικής. Συμμετείχε στις κλινικές και εκπαιδευτικές δραστηριότητες της πανεπιστημιακής αγγειοχειρουργικής κλινικής του Αττικού Νοσοκομείου πολύ περισσότερο από το αναμενόμενο για προπτυχιακό φοιτητή. Παρακολούθησε για λίγες εβδομάδες τη λειτουργία διακεκριμένης και πρωτοποριακής αγγειοχειρουργικής κλινικής στο Μόναχο. Η πρόσφατη επικοινωνία της με το υπουργείο Υγείας, για να αρχίσει ειδικότητα στο νοσοκομείο που εκπαιδεύτηκε σαν φοιτήτρια, ήταν μια δυσάρεστη εμπειρία. Ο χρόνος αναμονής για να αρχίσει την εκπαίδευση της, ως ειδικευόμενη είναι έξη έτη. Προφανώς δεν θέλει να δει το χρόνο και τον κόπο που επένδυσε να ευτελίζεται, να μην αξιοποιείται σωστά και τις φιλοδοξίες της να παραμένουν στάσιμες για τεχνικούς λόγους. Σχεδιάζει να συνεχίσει την εκπαίδευση της σαν ειδικευόμενη στη Γερμανία.

Δυστυχώς, παρόμοιες πολυετείς αναμονές παρουσιάζονται στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία της χώρας μας σε πολυάριθμες ειδικότητες, όπως η χειρουργική, η δερματολογία, η ενδοκρινολογία και άλλες. Αυτή η σταθερά και συνεχιζόμενη απώλεια του τοπικού ταλέντου της ιατρικής από την χώρα μας δεν επηρεάστηκε από την βελτίωση του οικονομικού κλίμακος την τελευταία τετραετία. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία του ιατρικού συλλόγου Αθηνών τη δεκαετία 2013-2023 περίπου 320 γιατροί άνευ ειδικότητος ζητούν κάθε χρόνο την έκδοση πιστοποιητικών για εργασία στο εξωτερικό. Οι νέοι γιατροί που μετακινούνται για να συνεχίσουν την εκπαίδευση τους στη Κεντρική, την Βόρεια Ευρώπη και τις ΗΠΑ είναι οι άριστοι και συνήθως οι πιο φιλόδοξοι, που δεν είναι διατεθειμένοι να συμβιβαστούν με τις σοβαρές δυσλειτουργίες του συστήματος. Διαπρέπουν στο εξωτερικό και μας κάνουν υπερήφανους για τις επιτυχίες τους. Είναι ακριβώς αυτοί, που τόσο έχουμε ανάγκη για την αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας. Η αδυναμία της πολιτείας να τους αξιοποιήσει και η φυγή τους στο εξωτερικό, συνοδεύεται από εξαγωγή του σημαντικού κεφαλαίου που δαπανήθηκε από την κρατική εκπαίδευση για τις σπουδές τους, στις χώρες υποδοχής τους. Στη χώρα μας δεν έχει υπολογιστεί το ακριβές ποσό που πληρώνει ο φορολογούμενος για τις προπτυχιακές σπουδές στην ιατρική αλλά στην Αγγλία υπολογίζεται σε 230.000 λίρες επιπλέον των διδάκτρων που πληρώνει κάθε φοιτητής.

O κορεσμός και η λίστα αναμονής για τις θέσεις των ειδικευομένων οφείλεται και στην παντελή έλλειψη προγραμματισμού. Οι προκηρύξεις των κενών θέσεων δεν στηρίζονται σε λεπτομερή ανάλυση των αναγκών της χώρας σε κάθε ειδικότητα. Επίσης η κατανομή των θέσεων ειδικότητος δεν γίνεται ανάλογα με τις δυνατότητες και τις ανάγκες των εκπαιδευτικών κέντρων και συχνά είναι αποτέλεσμα προσωπικών διασυνδέσεων των ενδιαφερομένων διευθυντών των κλινικών και εργαστηρίων με το υπουργείο. Ακόμα δεν έχουν θεσμοθετηθεί κριτήρια για την επιλογή των νοσοκομείων που θα παρέχουν πλήρη η μερική ειδικότητα. Πρόσφατη έρευνα του Εργαστηρίου Μελέτης Απόδημου Ελληνισμού του Ιονίου Πανεπιστημίου σε μικρό δείγμα 40 Ελλήνων που ζουν στο εξωτερικό έδειξε ότι οι ποιο σημαντικοί λόγοι του brain drain για εκείνους είναι η καλύτερες προοπτικές εξέλιξης στο εξωτερικό, η αδυναμία εύρεσης εργασίας στο τομέα τους, η έλλειψη αξιοκρατίας στην Ελλάδα και οι υψηλότερες αποδοχές στο εξωτερικό.

Η όλη κατάσταση είναι σήμερα, πανομοιότυπη με ό,τι βίωσα προ 30 ετών όταν, απόφοιτος της ιατρικής του ΕΚΠΑ, έπρεπε να πάρω τις αποφάσεις μου για την εξειδίκευση μου.
Επέστρεψα στη Αθήνα μετά από 29 έτη στο Λονδίνο και τις ΗΠΑ. Το πρόβλημα είναι γνωστό στους αρμόδιους φορείς για τουλάχιστον μια τριακονταετία, χωρίς να έχει ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση για την αντιμετώπιση του. Η αύξηση των αποφοίτων της ιατρικής που θα προκληθεί από τη λειτουργία ιδιωτικών ιατρικών σχολών και των αγγλόγλωσσων τμημάτων στα δημόσια πανεπιστήμια της χώρας μας θα αυξήσει περεταίρω την πολυετή αναμονή για την ειδίκευση.

Είναι επιτακτική η ανάγκη πολιτικών που θα ανακόψουν τη φυγή. Σε αυτά θα μπορούσαν να συμπεριλαμβάνονται η δυνατότητα των αριστούχων να αρχίσουν άμεσα και κατά προτεραιότητα την ειδικότητα τους στο νοσοκομείο της επιλογής τους, υπό την προϋπόθεση ύπαρξης κενών θέσεων. Αυτό θα αποτελούσε ένα επιπλέον κίνητρο για τους φοιτητές μας να επιδιώξουν να πετύχουν τη καλύτερη δυνατή βαθμολογία κατά τη διάρκεια των σπουδών τους στις ιατρικές σχολές της χώρας μας. Ετήσιες πανελλήνιες εξετάσεις θα μπορούσαν εναλλακτικά να είναι μια λύση για την αξιοκρατική τοποθέτηση των ενδιαφερομένων όπως γίνεται στην Γαλλία, τη Ρουμανία και αλλού. Ασφαλώς οι καλύτερες αποδοχές για τους ειδικευόμενους και η λεπτομερής χαρτογράφηση των αναγκών στα πλαίσια πανελλήνιου εκπαιδευτικού προγράμματος ειδικότητος είναι μέρος της λύσης.

Τσούκας Αθανάσιος MD, PhD, FESC Διευθυντής Εργαστηρίου Ηχωκαρδιογραφίας

Μέχρι πρόσφατα ο πνεύμονας θεωρούνταν ένα όργανο με πρακτικά αδύνατη την υπερηχογραφική απεικόνιση λόγω της παρουσίας αέρα που καθιστά αδύνατη την μετάδοση των ηχητικών σημάτων. Οι  πληροφορίες για την κατάσταση του πνεύμονα προέρχονταν κυρίως από την κλινική εξέταση, την ακτινογραφία θώρακος και την αξονική τομογραφία θώρακος καθώς και έμμεσα ευρήματα από το υπερηχογράφημα καρδιάς.

Ωστόσο, την τελευταία δεκαετία διαπιστώθηκε ότι το πνευμονικό παρέγχυμα μπορεί να δώσει χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές εικόνες σε διάφορες παθήσεις, οι οποίες οφείλονται κυρίως σε τεχνικά σφάλματα (artifact). Το υπερηχογράφημα των πνευμόνων, λοιπόν, μελετά τα συγκεκριμένα artifacts σε συνδυασμό με την απεικόνιση των υποκείμενων δομών σε αντίθεση με τα υπερηχογραφήματα άλλων περιοχών του σώματος, όπου μελετώνται αποκλειστικά όργανα και δομές στην πραγματική τους αναπαράσταση.

Πρωτόκολλο απεικόνισης

Οι τρεις διαθέσιμες κεφαλές υπερήχων είναι η καρδιακή κεφαλή, η κεφαλή αγγείων και η κεφαλή κοιλίας. Οι τρεις αυτοί κεφαλές διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους ως προς την εκπεμπόμενη συχνότητα υπερήχων, τη διεισδυτικότητα της δέσμης και την διακριτική ικανότητα. Αν και όλες οι κεφαλές υπερήχων είναι κατάλληλες για τον έλεγχο των πνευμόνων, στην καθημερινή κλινική πρακτική η καρδιακή κεφαλή είναι κατάλληλη για την υπερηχογραφική εκτίμηση των πνευμόνων, η οποία μπορεί να γίνει στο Εργαστήριο ή ακόμη και στην κλίνη του ασθενούς,  αυτόνομα ή ως μέρος της διαθωρακικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης. Η απεικόνιση γίνεται σε συγκεκριμένες θέσεις στο θώρακα, ανάλογα με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται, και οι οποίες αντιστοιχούν στον δεξιό και αριστερό πνεύμονα.

 Φυσιολογική απεικόνιση

O υπεζωκότας απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα πνεύμονα ως μια λευκή έντονα οριζόντια γραμμή, η υπεζωκοτική ή πλευριτική γραμμή που διαχωρίζει το θωρακικό τοίχωμα από τον πνεύμονα. Ο φυσιολογικός πνεύμονας περιέχει μια μείξη ιστού, αέρα και υγρού (αίματος). Γειτονικοί ιστοί με μεγάλή διαφορά στην πυκνότητα και συνεπώς την ταχύτητα του ήχου διαμέσου αυτών, δημιουργούν artifact όταν μια υπερηχητική δέσμη τους διαπεράσει. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί ο υπεζωκότας με τον πνεύμονα. Ανακλάσεις της πλευριτικής γραμμής απεικονίζονται παράλληλα με αυτή, ονομάζονται A lines και οφείλονται σε artifact.

Απεικόνιση σε δύσπνοια καρδιακής αιτιολογίας

Στην καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται εξαγγείωση υγρού στον διάμεσο χώρο και στις κυψελίδες. Η διαταραχή αυτή στην αναλογία αέρα και υγρού στο πνευμονικό παρέγχυμα, προκαλεί εμφάνιση συμπτωμάτων με τη μορφή της δύσπνοιας ή ακόμη και οξέος πνευμονικού οιδήματος.

Στο υπερηχογράφημα πνεύμονα η διαταραχή αυτή δημιουργεί χαρακτηριστική εικόνα των B lines, δηλαδή artifact με εμφάνιση ουράς κομήτη η οποία προηγείται σημαντικά χρονικά από την εκδήλωση των συμπτωμάτων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας τόσο κλινικά όσο και απεικονιστικά στην ακτινογραφία ή στην αξονική τομογραφία θώρακος.

Οι B lines είναι ευδιάκριτες έντονα ηχωγενείς κάθετες γραμμές οι οποίες ξεκινούν από την πλευριτική γραμμή, επεκτείνονται προς τα πίσω σε όλο το βάθος της απεικόνισης χωρίς εξασθένηση στην ένταση του σήματος και κινούνται ταυτόχρονα με την κίνηση του πνεύμονα. Σε ένα φυσιολογικό πνεύμονα μπορεί να απεικονιστούν έως δύο (2) B lines και μόνο στα βασικά τμήματα. Απεικόνιση με πάνω από τρεις (3) B lines θεωρείται παθολογική και υποδηλώνει με υψηλή ευαισθησία (97%) και ειδικότητα (98%) την καρδιακή ανεπάρκεια ως αιτιολογικό παράγοντα της οξείας δύσπνοιας του ασθενούς (Εικόνα 1).

Απεικόνιση σε άλλες παθολογικές καταστάσεις

Χαρακτηριστικά υπερηγραφικά ευρήματα απεικονίζονται και σε παθήσεις όπως, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), πνευμοθώρακας, πλευριτική συλλογή, πνευμονία, ατελεκτασία, πνευμονικό έμφρακτο, θλάση πνεύμονα και κακοήθεια. Στις παθήσεις βέβαια αυτές οι ασθενείς αναφέρουν επί πλέον συμπτώματα εκτός από τη δύσπνοια, ενώ η ακτινογραφία και η αξονική τομογραφία θώρακα έχουν παθογνωμονικά ευρήματα.

Μελλοντικές εφαρμογές

1. Εκτίμηση των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και δύσπνοια πριν και μετά την αιμοκάθαρση.
2. Εκτίμηση ασθενών με οξεία ή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και δύσπνοια που υποβάλλονται σε αποσυμφορητική αγωγή με χορήγηση διουρητικών φαρμάκων.
3. Εκτίμηση διασωληνωμένων ασθενών στη φάση αποδέσμευσης από τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για προσδιορισμό του κατάλληλου χρόνου αποσωλήνωσης.
4. Έχει προταθεί η προσθήκη του υπερηχογραφήματος πνευμόνων στο πρωτόκολλο δυναμικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης (stress echo) με δοβουταμίνη.

Συμπέρασμα

Η ακρόαση και η εκτίμηση του αναπνευστικού συστήματος αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα στην καθημερινή κλινική εξέταση των καρδιολογικών ασθενών. Κατά αναλογία, οι σημαντικές πληροφορίες που προσφέρει το υπερηχογράφημα των πνευμόνων για το καρδιαγγειακό σύστημα, αναμένεται να το καταστήσουν σύντομα αναπόσπαστο τμήμα της ηχωκαρδιογραφικής εξέτασης. Το υπερηχογράφημα πνευμόνων γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλές λόγω των πλεονεκτημάτων της μεθόδου, όπως ευκολία στην μεταφορά του εξοπλισμού, δυνατότητα να γίνει παρά την κλίνη του ασθενούς, δυνατότητα διαδοχικών εκτιμήσεων, μη επιβάρυνση του ασθενούς με σκιαγραφικά υλικά και ακτινοβολία.

Βασίλειος Δ. Τζιλαλής MD, MSc, PhD
Αγγειοχειρουργός – Ενδαγγειοχειρουργός
Αν. Διευθυντής Β´ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Mediterraneo Hospital
τ. Διευθυντής Αγγειοχειρουργικής κλινικής 401 Γεν. Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αθηνών

Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία στο σώμα μας. Αρχίζει από την καρδιά (αορτική βαλβίδα), συνεχίζει σαν αγγλικό ερωτηματικό ή απλή ποιμενική ράβδος στο αορτικό τόξο, που δίνει τις καρωτίδες αρτηρίες και τις αρτηρίες των άνω άκρων και μεταπίπτει στην κατιούσα θωρακική και μετά στην κοιλιακή αορτή. Μετά – περίπου στο ύψος του ομφαλού – διχάζεται στις λαγόνιες αρτηρίες. Η κοιλιακή αορτή στο ανώτερο τμήμα της έχει τέσσερις βασικούς αρτηριακούς κλάδους, που αιματώνουν όλα τα σπλάχνα.

Η Ενδαγγειακή Αποκατάσταση ΘωρακοΚοιλιακών Ανευρυσμάτων (ΕΑΘΚΑ) είναι μια ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση, που θεραπεύει ανευρύσματα και διαχωρισμούς της αορτής στο θώρακα και την κοιλιά. Γίνεται από μικρότατες τομές ή ακόμη και χωρίς τομές από τις μηροβουβωνικές πτυχές ή και τη μασχάλη.

Όταν η αορτή διαταθεί ιδιαίτερα (ανεύρυσμα) ή σχιστεί εσωτερικά (διαχωρισμός), απαιτείται θεραπεία, γιατί οι παραπάνω καταστάσεις είναι δυνητικά θανατηφόρες. ‘Όταν τα ανευρύσματα αφορούν σε τμήματα της αορτής όπου δεν υπάρχουν ζωτικοί κλάδοι (κατιούσα θωρακική ή υπονεφρική κοιλιακή αορτή), η ενδαγγειακή θεραπεία είναι απλή, όπως απλά είναι και τα ενδομοσχεύματα (που είναι άμεσα διαθέσιμα) και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι 2-3 ημέρες.

Στις περιπτώσεις εκτεταμένων ανευρυσμάτων ή διαχωρισμών της θωρακικής, που επεκτείνονται και στην κοιλιακή αορτή (θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα), για την ΕΑΘΚΑ απαιτούνται ειδικά ενδομοσχεύματα με θυρίδες (“μικρά παράθυρα”) ή πλάγιους κλάδους για να καταστεί ικανή η αιμάτωση των κλάδων της αορτής, που εκφύονται πια μέσα από τα ανευρύσματα. Στις περιπτώσεις αυτές, εκτός από τις τομές στις μηριαίες περιοχές, απαιτούνται και τομές στις μασχαλιαίες αρτηρίες. Φυσικά, χρειάζεται γενική αναισθησία και ειδικές μεγάλες αίθουσες χειρουργείου με τους πιο σύγχρονους αγγειογράφους (υβριδικές χειρουργικές αίθουσες σαν αυτές που διαθέτει το Mediterraneo Hospital). Η νοσηλεία απαιτεί συνήθως 5 – 7 ημέρες.

Τα ειδικά ενδομοσχεύματα με θυρίδες ή πλάγιους κλάδους για τα θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα απαιτούν ειδικό σχεδιασμό (μετά την προεγχειρητική αξονική τομογραφία και τα ειδικά λογισμικά), για να κατασκευαστούν στο εξωτερικό σύμφωνα με την ανατομία των  αρτηριακών κλάδων του εκάστοτε ασθενούς. Υπάρχουν περιπτώσεις, που κάποιες ανατομίες ταιριάζουν με λίγα τέτοια ενδομοσχεύματα, που είναι “έτοιμα στο ράφι”, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ακόμη και σε περιπτώσεις ρήξεων θωρακοιλιακών ανευρυσμάτων.

Όλα τα παραπάνω απαιτούν νοσοκομεία με Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας, ειδική Αναισθησιολογική υποστήριξη και Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), Υβριδική Αίθουσα Χειρουργείου και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό. Είναι οι λεγόμενες Ομάδες Αορτής, που συμβάλλουν στην ομαλή εξέλιξη τέτοιων περιστατικών.

Ο χρυσός κανόνας της αντιμετώπισης παθήσεων της θωρακοκοιλιακής αορτής ήταν το ανοικτό χειρουργείο σε εξειδικευμένα κέντρα. Ποιο κέντρο όμως υπάρχει στην Ευρώπη να συγκριθεί με τη χειρουργική πάνω από 3300 τέτοιων ανευρυσμάτων από τον J. Coselli στο Texas των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής; Και ο ίδιος, σε τελευταία άρθρα, παραδέχεται ότι οι επιπλοκές μετά την αντιμετώπιση θωρακοιλιακών ανευρυσμάτων είναι λιγότερες με την Ενδαγγειακή Αποκτάσταση ΘωρακοΚοιλιακών Ανευρυσμάτων (ΕΑΘΚΑ). Μπορεί η ΕΑΘΚΑ να είναι ελάχιστα επεμβατική και μπορεί να γίνει και διαδερμικά (χωρίς τομές), αλλά δεν παύει να είναι συνολικά η μεγαλύτερη παρέμβαση στην αορτή και τους κλάδους της, σε έκταση και σε χρόνο. Έτσι, οι επιπλοκές όπως θάνατος, παραπάρεση ή παραπληγία, νεφρική ανεπάρκεια, καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, αιμορραγία είναι σαφώς λιγότερες από το ανοικτό – κλασσικό χειρουργείο που απαιτεί συνεχόμενη μεγάλη τομή αριστερά πλάγια στον ασθενή από το θώρακα ως την κοιλιά του. Στο ανοικτό – κλασσικό χειρουργείο απαιτούνται πολλές μονάδες αίματος και η νοσηλεία σε ΜΕΘ επιβεβλημένη.

Η ΕΑΘΚΑ έχει εφαρμοστεί με επιτυχία από το 2015 πολλές φορές στο Mediterraneo Hospital. Τα περιστατικά ήταν ιδιαίτερα και πολύπλοκα με πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες, αλλά ο σωστός σχεδιασμός και η εκτέλεση, οι υποδομές του νοσοκομείου και η Ομάδα Αορτής συνέβαλαν στην άριστη έκβαση αυτών.